Jeder Mensch fühlt anders – auch bei Schmerzempfindungen. Doch wie spüren ?ltere – und Menschen mit Demenz – den Schmerz? Eine Augsburger Forschergruppe entschlüsselt ihr Empfinden, und schafft so die Grundlagen für die Schmerz Therapie von morgen.

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Sch?n warm ist es auf der Haut. Angenehm. Ich sitze in einem Polsterstuhl im Labor des Lehrstuhls für 新万博体育下载_万博体育app【投注官网】izinische Psychologie und Soziologie der Universit?t Augsburg. Auf meinem rechten Unterarm ein rechteckiges Heizelement, das W?rme abstrahlt. Ganz gemütlich. Doch das ?ndert sich, als ich weisungsgem?? den Pfeiltaste nach oben an meiner Handbedienung bet?tige. Das an meinem Arm fixierte Element wird n?mlich langsam w?rmer. Nach einigen Sekunden piekst es sogar auf meiner Haut. Und – Achtung! – jetzt f?ngt es sogar an weh zu tun. Huh, wird das hei?!

?Nun haben Sie etwa 46 Grad erreicht“, erkl?rt Prof. Dr. Miriam Kunz. ?Jetzt drücken Sie mal lieber die Pfeiltaste nach unten, dann sinkt die Temperatur wieder, bevor es zu schmerzhaft wird!“ Ich habe gerade erfahren, wie Schmerzforscher Schmerzschwellen messen: Ich sitze dort, wo sonst die Probanden Platz nehmen, um gemeinsam mit den Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftlern den Geheimnissen des Schmerzes auf die Spur zu kommen. Der zentimetergro?e W?rmeknopf auf meiner Haut ist dabei nur eines der vielen experimentellen Schmerz ger?te, die die Forschergruppe parat h?lt. Klein aber wirkungsvoll: Hilft er ihnen doch, in einem kontrollierten Verfahren eine Messeinheit für Schmerzen zu entwickeln.

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Schmerz hat viele Ursachen

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Das Augsburger Kernteam um Professorin Kunz besteht aus zwei renommierten Schmerzforschern: Die Psychologin Dr. Giulia Zerbini stammt aus Italien, der Psychologe Dr. Philipp Reicherts arbeitet, wie seine Kolleginnen, seit vielen Jahren am Problem der Schmerzerfassung und der Schmerzwahrnehmung vor allem bei ?lteren Menschen. Der Arbeit des Augsburger Teams liegt eine fundamentale Feststellung zugrunde, die im Jahre 1977 der amerikanische Psychiater und Schmerzforscher George Libman Engel in der Fachzeitschrift ?nature“ auf den Punkt brachte.

Sein ?biopsychosoziales Modell“ steht in starkem Kontrast zu den vorrangig monokausalen Modellen zur Entstehung von Krankheiten in der 新万博体育下载_万博体育app【投注官网】izin, indem der Forscher feststellte: ?Das dominante Krankheitsmodell heutzutage beruht alleinig auf biologischen und medizinischen Pr?missen. Es l?sst in seinem Rahmen keinen Raum für die sozialen, psychologischen und verhaltensm??igen Aspekte der Krankheit!“ So schlug Engel vor, ein Modell in der Wissenschaft zu w?hlen, das auf den Ebenen der Biologie, der Psychologie und des sozialen Verhaltens aufgebaut sein sollte. ?Unsere Forschungen arbeiten mit diesem Ansatz – dem Bio-Psycho-Sozialen Modell von Schmerz“, erl?utert Professorin Kunz. So verknüpfen die Wissenschaftlerinnen und Wissenschaftler biologische, psychologische und soziale Faktoren in ihren Schmerzexperimenten: Sie analysieren biologische Faktoren wie die Reaktionen des Gehirns oder Ver?nderungen der Herzfrequenz; betrachten psychologische Einflüsse wie psychisches Wohlbefinden, emotionale Verfassung, Erwartungshaltungen und Aufmerksamkeit, und beziehen schlie?lich auch soziale Komponenten mit ein – etwa gesellschaftliche Rollenbilder, soziale Reize und das unmittelbare Umfeld der Betroffenen. So entsteht ein ganzheitliches Bild davon, wie Schmerz erlebt, verarbeitet und m?glicherweise beeinflusst wird. Eine Menge an Informationen also, die die Augsburger Forscher in ihre Untersuchungen einbeziehen müssen.

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Wie Gefühle Schmerzen beeinflussen

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Wie das in der Praxis funktioniert, macht ein Beispiel aus der Forschung des Teams klar: Emotionen sind in der Lage, Schmerzen – den Schmerzbericht als auch physiologische Schmerzantworten – zu beeinflussen. Grunds?tzlich l?sst sich sagen, dass positive Emotionen Schmerz reduzieren und negative Emotionen Schmerz verst?rken. Daneben hat die Erwartungshaltung einen gro?en Effekt auf das Schmerzerleben. Wird eine Person zum Beispiel angehalten zu glauben, dass sie eine effektive Therapie gegen den Schmerz erh?lt, führt dies zu einer Schmerzreduktion – ungeachtet der Tatsache, dass es sich wom?glich um keine tats?chlich wirksame Intervention handelt. ?Dann kann man Versuchsteilnehmenden sogar suggerieren, dass der Anblick eines Streifenmusters in der Lage ist, den Schmerz zu ver?ndern“, stellt Dr. Philipp Reicherts fest.

?Wir haben es also mit multimodalen Wirkkreisen zu tun“, erl?utert Prof. Miriam Kunz. Die Wissenschaftlerin hat schon ihre Dissertation dem Thema Schmerz gewidmet, sp?ter auch ihre Habilitationsschrift. Ihr besonderes Augenmerk dient der Schmerzwahrnehmung des ?lteren Menschen – und besonders derjenigen unter ihnen, die an Demenz erkrankt sind. ?Denn anders als bei einem gesunden Menschen kann ein Patient mit Demenz – vor allem im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung – seine Schmerzwahrnehmung nicht mehr artikulieren!“ erkl?rt Prof. Kunz. Das beginnt bei der Tatsache, dass die Forschergruppe, um Schmerzen bei Patienten mit Demenz zuverl?ssig messen zu k?nnen, Alternativen zum subjektiven Schmerzbericht nutzen muss. Sie müssen versuchen, allgemeingültige Messmethoden für das Empfinden von Schmerz zu finden. Das ist ein riesiges Problem – denn Schmerz ist ein subjektives Erleben, das von au?en schwer zu erfassen ist. Sind Schmerzen also letztlich Privatsache? ?Keineswegs!“ sagt Schmerzforscherin Kunz. ?Denn alle Menschen, die ?lter werden, spüren zunehmende Beschwerden und Gebrechen – sei es durch Arthrose oder Arthritis, Verschlei? der Gelenke, Abnutzung der Bandscheiben und ?hnliches mehr.

Etwa die H?lfte aller ?lteren Menschen leidet unter Schmerzen. Doch das sollte nicht dazu führen, dass wir unser Leben durch Schmerzen bestimmen lassen sollten – auch nicht im h?heren Alter!“ Die Forschergruppe ist im 4. Stock der ehemaligen Augsburger Kinderklinik zu Hause. Dort unterh?lt sie ihre Labore, in denen sie mit unterschiedlichen Methoden mit den Probanden arbeiten k?nnen. ?Da der Schmerz ein multidimensionales Ph?nomen ist, müssen wir ihm auch mit unterschiedlichen Untersuchungsmethoden begegnen!“ sagt Kunz. Ihr Team schw?rt auf interdisziplin?re und internationale Zusammenarbeit – ?da zeigt sich wieder einmal der Vorteil der Netzwerk Universit?t Augsburg! Die multidimensionale Betrachtung kann den Patienten helfen, mit ihren Beschwerden besser umzugehen. Unser Forschungsanliegen ist es, grundlegende biopsychosoziale Prozesse zu identifizieren, die das Schmerzerleben beeinflussen, um daraus gezielte Interventionsans?tze ableiten zu k?nnen!“

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Wie der K?rper sich wehrt

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Denn natürliche Mechanismen, den Schmerz zu unterdrücken, gibt es eine ganze Reihe. Wahrscheinlich kennt jeder Mensch das Gefühl der Schmerzunterdrückung in einer Schock-Situation – etwa, wenn man eine Verletzung erlitten hat. Dann sorgen der Aussto? von Adrenalin und anderer Botenstoffe dafür, dass der Verletzte den Schmerz erst einmal gar nicht wahrnimmt. Doch kehrt dieser sp?testens zurück, wenn die Flut an Botenstoffen aufh?rt zu wirken. ?Unser K?rper kennt eine ganze Reihe von Mechanismen, um mit Schmerzreizen umzugehen“, erkl?rt Prof. Kunz. Die Wissenschaft bezeichnet dies als System zur k?rpereigenen Schmerzmodulation. Dazu geh?ren zum Beispiel die k?rpereigene Schmerzhemmung durch Neurone im pr?frontalen Kortex, einem Teil des Stirnlappen des Gehirns, sowie absteigende Schmerzhemmungs- bahnen, die vom Gehirn zum Rückenmark verlaufen. Der K?rper aktiviert zudem k?rpereigene Opioide und setzt Neurotransmitter wie Serotonin und Noradrenalin frei. Diese Mechanismen k?nnen die Wahrnehmung von Schmerzen ver?ndern und in Stresssituationen die Schmerzempfindung vermindern. Probleme aber haben vor allem Menschen, die unter chronischen Schmerzen leiden. Bei diesen Personen greifen die üblichen Mechanismen der k?rpereigenen Schmerzhemmung oft nicht in ausreichender Weise.

?Bei Demenz versagt die k?rpereigene Schnmerzunterdrückung. Das bedeutet: Menschen mit Demenz verspüren allein schon aus diesem Grunde mehr Schmerzen.“

Entwickeln sich Schmerzen hin zu chronischen Schmerzen, kann sich auch die Bahnung über die Nervenstr?nge und die Weiterverarbeitung im Gehirn ver?ndern. Kunz stellt fest: ?Die beste Vorbeugung, um bei akutem Schmerz eine Verfestigung hin zu chronischem Schmerz zu verhindern, ist die effiziente Behandlung des akuten Schmerzes. Dies gelingt zum Beispiel durch die gezielte kurzfristige Gabe hochwirksamer Schmerzmittel!“ Aber auch ein einfaches anderes Gegenmittel empfiehlt die Psychologin: ?Wir wissen: Soziale Kontakte und Dinge tun, die einem Freude bereiten, helfen gegen Schmerz!“

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Wie das Alter das Empfinden ver?ndert

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Schmerz entsteht im Gehirn. Doch wie erfasst man das subjektive Schmerzempfinden? Dazu nutzen so wohl Forscher als auch Kliniker bei Menschen mit normaler Kommunikationsf?higkeit eine Schmerzskala und bitten Personen beispielsweise ihren Schmerz mit einer Zahl von 1 bis 10 zu beschreiben. Die Schmerzskala reicht von 0=(?kein Schmerz“) bis 10 = (?st?rkster vorstellbarer Schmerz“). Dieser ?Schmerzbericht“ hat einen Nachteil: ?Wir müssen uns darauf verlassen, was uns der Mensch über sein subjektives Empfinden mitteilt, beziehungsweise was zu beschreiben er oder sie in der Lage ist “, erkl?rt Kunz. Das kann, je nach Person durchaus unterschiedlich sein. Und?damit wenig vergleichbar. ?Wir versuchen deshalb, die Skala gut zu erkl?ren und nutzen ?bungsdurchg?nge, um die Anwendung und Vergleichbarkeit zu verbessern.“ Trotz aller individuellen Unterschiede gilt n?mlich: Die Schmerzskala bleibt der Goldstandard für die Schmerzerfassung in Forschung und Klinik. Die Forschung kennt aber weitere k?rperliche Hinweise auf Schmerzereignisse, die sie auswerten kann. ?Im EEG – also bei der Messung von Gehirnstr?men – zeigt sich bereits sehr früh, das hei?t nach rund 150 Millisekunden, eine erh?hte Gehirnaktivierung auf starke im Vergleich zu schwachen Schmerzreizen“, er kl?rt Psychologe Reicherts. ?Aus diesen Messwerten k?nnen wir also zus?tzlich auf das Schmerzgeschehen schlie?en. ?Zudem schauen wir uns die Mimik der Patientinnen und Patienten an. Sie kann Aufschluss über das Schmerzgeschehen geben, das ein Patient erlebt. Auch Herzrate, Aktivit?t der Schwei?drüsen in der Hand und thermische Ver?nderungen erfassen wir als Reaktion auf Schmerz.“

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Der "verlorene Schmerz" der Demenz

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Das ist dringend n?tig. Denn schon in ihrer Doktorarbeit wies Miriam Kunz vor zwei Jahrzehnten nach: Menschen mit Demenz leiden offensichtlich st?rker unter Schmerzen – sie reagieren mit ihren k?rperlichen Anzeichen deutlich. Doch wie kann man das wissenschaftlich erkunden? Im Labor lassen sich mit Hilfe experimenteller Schmerzreize Aussagen über das Schmerzempfinden einer Person gewinnen. ?Ein gesunder Erwachsener versteht einen Versuchsablauf und kann kommunizieren, was er spürt“, erkl?rt Psychologin Zerbini. Bei Demenz kann sich das aber ver?ndern: Jeder Reiz ist für einen Demenz-Patienten neu, dadurch wirken die Reize weniger kontrollierbar und somit bedrohlicher. Ein Grund für die h?here Schmerzempfindlichkeit: Die k?rpereigene Schmerzhemmung durch Neurone im frontalen Kortex geht bei Demenz – wie im ganzen Hirn – bei demenziellen Erkrankungen besonders deutlich unter. Die k?rpereigene Schmerzunterdrückung versagt deshalb. Das bedeutet: Menschen mit Demenz verspüren allein schon aus diesem Grunde mehr Schmerzen. Schlimmer noch: Bei Demenz geht Sprache verloren. Sie k?nnen sich über ihre Beschwerden nicht mehr artikulieren.

Daher kamen Kliniker früherer Generationen h?ufig zu der f?lschlichen Annahme ?Menschen mit Demenz spüren nicht mehr so viel Schmerz!“ Deshalb bekamen diese Patienten früher weniger Schmerzmittel verordnet – ein fataler Trugschluss! Miriam Kunz: ?Diese Fehlinterpretation von ?verlorenen Schmerzen“ ist glücklicherweise weitestgehend vorbei!“ Das Schicksal der Patienten mit Demenz und die fatale Fehleinsch?tzung ihrer Schmerz-Situation lie? die Augsburger Forscher und Forscherinnen nicht ruhen. Sie widmeten sich der Schmerzerfassung bei Demenz. Denn Menschen mit diesem Krankheitsbild verlieren im Verlauf der Erkrankung oft die F?higkeit, über Schmerzen zu berichten. Dies führte dazu, dass Schmerzen oft übersehen und daher ungenügend behandelt werden. Aber wie entdeckt man Schmerzen bei Menschen, die sich geistig nicht mehr richtig orientieren und ihre Not nicht mehr kommunizieren k?nnen?

Wenn Schmerzen nicht mehr verl?sslich mündlich kommuniziert werden k?nnen, kommt der Beobachtung von schmerztypischen Verhaltensweisen eine besondere Bedeutung zu. Zu diesen geh?ren K?rperbewegungen, Laut?u?erungen und der Gesichtsausdruck. Zusammen mit einem internationalen Verbund hat Miriam Kunz in einem Europ?ischen Schmerzprojekt eine Skala entwickelt für die Behandelnden und Pflegenden dieser Patientengruppe, die PAIC 15 Skala: ?Pain Assessment in Impaired Cognition“. Die PAIC 15 Skala wurde von einem internationalen Team von ?rzten, Pflegewissenschaftlern, Physiotherapeuten und Psychologen entwickelt. Sie hat im Rahmen eines von der Europ?ischen Union gef?rderten Programms eine Schmerzskala für Demenzkranke aufgebaut. Die PAIC 15 Skala bildet insgesamt 15 Verhaltensweisen ab: wie jeweils 5 Verhaltensweisen zu Gesichtsausdruck, K?rperbewegungen und Laut?u?erungen.

Die Skala ist online frei verfügbar und es steht auch eine Trainingseinheit zum Umgang mit der Skala zur Verfügung. Zu jeder Verhaltensweise, die erfasst werden soll, gibt es eine kurze Videoerkl?rung, die veranschaulicht, welche Beobachtung damit genau gemeint ist. ?Wir versuchen, mit unserer Forschung zum einen die biopsychosozialen Grundlagen von Schmerz zu untersuchen und zum anderen schnell in die klinische Praxis zu kommen, um den Menschen zu helfen“, erkl?rt Kunz das Vorgehen ihrer Arbeitsgruppe.

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Schmerzen, Schlaf und Demenz

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Das Augsburger Forscherteam ist mittlerweile dabei, in seinen Untersuchungen den n?chsten Schritt zu gehen. ?Wir wollen untersuchen, ob wir die alters- und demenzbedingten Ver?nderungen in der Schmerzverarbeitung durch die altersbedingten Ver?nderungen im Schlaf erkl?ren k?nnen“, sagt Dr. Giulia Zerbini. Die Psychologin ist federführend für ein neues Projekt verantwortlich, das von der Deutschen Forschungsgemeinschaft gef?rdert wird. Ausgangspunkt der Untersuchungen ist die Tatsache, dass schlechter Schlaf ein Risikofaktor als auch ein Symptom für Demenz sein kann.

Zugleich zeigen Menschen mit Alzheimerdemenz eine erh?hte Schmerzempfindlichkeit im Vergleich zu kognitiv gesunden Personen des gleichen Alters. Aus Laborstudien wissen die Psychologen, dass der Schlaf zudem einen Einfluss auf den Schmerz hat. Wer schlecht schl?ft, wird Schmerz st?rker spüren. Nicht zuletzt hat der Schlaf auch Einfluss auf den frontalen Kortex – also jenen Teil des Gehirns, der für die Schmerzhemmung zust?ndig ist. Bislang ist der Wissenschaft noch nicht klar, warum es zu dieser demenzbedingten Zunahme der Schmerzempfindlichkeit kommt. Und welche Einflussfaktoren eine zentrale Rolle spielen k?nnten.

?Bei der Suche nach m?glichen Einflussfaktoren scheint der Schlaf ein sehr plausibler und naheliegender Kandidat zu sein“, erl?utert Zerbini. ?So ist zum einen bekannt, dass Schlafst?rungen bei Menschen mit Demenz zunehmen und zum anderen, dass gest?rter Schlaf mit erh?hter Schmerzempfindlichkeit einhergehen kann!“ Ziel dieser aktuellen Studie der Augsburger Psychologen ist es, zu untersuchen, ob alters- und demenzbedingte Ver?nderungen in der Schmerzverarbeitung im Zusammenhang mit Ver?nderungen im Schlaf stehen k?nnen. ?Die Ergebnisse dieses Projekts k?nnen dazu beitragen, wichtige Kenntnisse über die Rolle des Schlafes für die erh?hte Schmerzvulnerabilit?t im Alter und bei Menschen mit Demenz zu erhalten“, sagt Miriam Kunz. ?Sie kann Hinweise darauf liefern, ob der Schlaf bei der Schmerztherapie im Alter allgemein oder nur spezifisch bei der Schmerztherapie von Menschen mit Demenz mitbehandelt werden müsste!“

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